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  • Como Funciona o Sistema de Saúde nos EUA – Introdução aos Planos de Saúde

    Como Funciona o Sistema de Saúde nos EUA – Introdução aos Planos de Saúde

    Por Mariana Kishimoto*

    Nas primeiras partes desta série de artigos sobre o sistema de saúde dos EUA, expliquei como funcionam as instituições de saúde — as Healthcare Facilities e sobre o Individual Health Care Mandate, o mandato que prevê que todos os residentes da Califórnia devem ter plano de saúde. Neste artigo irei fazer uma introdução sobre os planos de saúde, ou Health Insurances.  

    Confira todos os artigos da série Como Funciona o Sistema de Saúde nos EUA

    Lembrando que a intenção dos posts é apenas de compartilhar conhecimento com os brasileiros que moram na Califórnia e que, muitas vezes, sofrem com a barreira imposta pelo idioma e/ou não têm tempo de pesquisarem sobre o sistema. Os principais termos serão mantidos em inglês para não criar confusão. Todas as fontes pesquisadas estão ao final do texto.

    O primeiro conceito que precisamos entender é: nos EUA, a saúde não é constitucional, ou seja, não é um direito que está na constituição do país. Porém, existe a interpretação de que há garantia de saúde para quem não pode pagar, por isso existem programas como o Medicare e Medicaid.

    O sistema de saúde é baseado primeiramente na justiça de mercado (market justice), sendo a justiça social secundária. 

    Algumas principais características de Market Justice são: 

    • A responsabilidade pela saúde é do indivíduo e não do governo.
    • O healthcare é um bem econômico e distribuído conforme a habilidade do indivíduo em pagar.

    Por isso, é importante compreender que nos EUA somos consumidores e responsáveis pela nossa própria saúde.

    Affordable Care Act (ACA) – “Obamacare”

    O Affordable Care Act (ACA) é um estatuto federal, um conjunto de leis que foi assinado em 2010 pelo então presidente Barack Obama e, por isso, é conhecido como “Obamacare”. 

    O ACA representa a revisão regulatória mais significativa para o sistema de saúde desde a aprovação do Medicare e Medicaid, em 1965. A criação de benefícios essenciais de saúde (essential health benefits), que são os dez benefícios que todas as seguradoras são obrigadas a cobrir, além da expansão de coberturas, que tiveram que passar a aceitar pacientes com doenças pré-existentes, foram leis importantes criadas pelo ACA. O estatuto também criou a oportunidade para os estados expandirem a cobertura do Medicaid, além de um sistema único de cadastro, no qual a pessoa se cadastra e já sabe se é elegível para o Medicaid ou para comprar um seguro de saúde mais barato por meio do “Health Insurance Marketplace”.

    Tipos de Seguro de Saúde

    Atualmente existem três tipos de seguros de saúde nos EUA:

    Financiado pelo governo (government-financed)

    São os seguros de saúde financiados em sua maior parte pelo governo. Medicare e Medicaid são os maiores exemplos. 

    Medicare é federal e para os cidadãos e residentes permanentes com mais de 65 anos, deficientes elegíveis para o Social Security disability benefits, estágio final doença renal e esclerose lateral amiotrófica. 

    Medicaid é federal e em conjunto com o governo estadual e é destinado para os cidadãos, residentes permanentes e estrangeiros legais (legal aliens) com renda familiar baixa. A cobertura e elegibilidade variam por estado e, na Califórnia, o programa se chama Medi-Cal. 

    Baseado em emprego (employment-based)

    São os seguros de saúde que o indivíduo adquire por meio do seu empregador. Normalmente, na hora da contratação a empresa indica quais seguradoras e opções de coberturas podem ser adquiridas por meio dela, e a quantia que será descontada do salário do empregado. Empresas que possuem menos de 50 funcionários não são obrigadas a oferecer esse benefício.    

    Health insurance exchanges (or marketplace) and Private Insurance

    O marketplace é um serviço gratuito do governo que ajuda indivíduos e pequenas empresas a comprarem planos de saúde privados com as menores taxas do mercado e/ou se inscreverem no Medicaid. Na Califórnia, o serviço se chama Covered California e é administrado por uma agência independente do governo. O Covered California também auxilia com os pagamentos mensais e custos out-of-pocket para as pessoas elegíveis. 

    Para quem não quiser se cadastrar no health insurance exchanges, e não é elegível para o Government-financed ou para o Employment-based insurance, pode adquirir o plano de saúde privado diretamente com as seguradoras. 

    E, por último, lembrando que aqui nos EUA é muito comum o uso de vários seguros em conjunto – muitas pessoas possuem um Employment-based insurance e usam em conjunto com o Government-financed e/ou com o plano de saúde privado. 

    *Sobre a autora convidada – Após mais de 10 anos como estilista, Mariana decidiu seguir carreira em medicina natural e nutrição integrativa para ajudar as pessoas a terem uma saúde melhor, especialmente mulheres e imigrantes. É pre-med e aluna do programa LEAP da Escola de Medicina de Stanford, que visa melhorar a saúde das comunidades locais. Para ajudar as conterrâneas a entenderem como funciona o sistema de saúde na Califórnia, Mariana lançou o blog wellposts.com, onde também dá outras dicas relacionadas a uma vida saudável.

    Referências:

  • Desmistificando o Sistema de Saúde nos EUA: Emergências

    Desmistificando o Sistema de Saúde nos EUA: Emergências

    Por Mariana Kishimoto*

    Nas primeiras partes desta série de artigos sobre o sistema de saúde americano, expliquei como funcionam as instituições de saúde nas quais pacientes são hospitalizados por no mínimo 24h, as inpatient facilities, e as instituições nas quais os pacientes fazem consultas ou exames, mas não são hospitalizados, as outpatient facilities. Nesta terceira parte, explico sobre Urgent Care e Emergency Care (ou Emergency Room – ER), que também se enquadram como outpatient facilities. 

    Leia o 1o artigo

    Leia o 2o artigo

    Nós, brasileiras, estamos acostumadas com o pronto-socorro do hospital (Emergency Room) para atendimentos de emergência e não entendemos direito quais são as diferenças entre as duas facilities. Muitos débitos podem ser evitados com informação, principalmente quando dívidas médicas são o principal motivo das pessoas declararem falência (bankruptcy) nos EUA. 

    Assim como nas partes anteriores, os principais termos serão mantidos em inglês para não criar confusão. Todas as fontes pesquisadas estão no final do texto.     

    Urgent Care ou Acute Care Clinics 

    São as clínicas apropriadas às pessoas que precisam de atendimento médico em menos de 24h e não podem esperar até agendar uma consulta com o seu médico, mas não sofrem risco de morte. Geralmente, possuem emergency physicians e physician’s assistant que são treinados em emergência e saúde da família, e têm um conhecimento clínico geral, podendo tratar uma grande variedade de doenças e pacientes de todas as faixas etárias. Eles também identificam se o paciente precisa ser transferido para um ER ou um especialista. Possuem máquinas de Raio-X, materiais para exames laboratoriais básicos e equipamentos para pequenos procedimentos. O atendimento é mais rápido do que no ER e, em média, leva menos de uma hora, e em muitas clínicas o atendimento pode ser pré agendado. Não funcionam 24h por dia, mas fecham mais tarde do que um consultório médico e, normalmente, funcionam os 7 dias da semana. Não é um substituto ao tratamento preventivo com o seu physician, apenas um complemento quando necessário. 

    Dados mostram que quase um terço dos atendimentos feitos em ER poderiam ter sido feitos no UC, economizando tempo e dinheiro. Apesar da obrigatoriedade de todos os grande planos de saúde particulares oferecerem acesso a tratamento de emergência (pelo Affordable Care Act), nem todos os planos consideram Urgent Care como tal. É raro uma UC não aceitar Medicaid ou Medicare, e o valor a ser pago pelo paciente varia de acordo com a cobertura. 

    Algumas perguntas importantes antes de acessar o serviço

    Sempre confira com a clínica antes de ir se:

    • Aceitam o seu convênio, 
    • Se você será cobrada como Urgent Care ou Emergency Room, e 
    • Se as contas dos serviços serão enviadas juntas ou separadas muitas clínicas enviam contas separadas por profissionais, serviços e taxas da clínica. 

    Várias faculdades de medicina possuem Urgent Care Clinics com diversos tipos de tratamentos e opções de pagamentos acessíveis ou gratuitos. A UC da faculdade de medicina da Stanford oferece tratamento gratuito para adultos que não possuem seguro de saúde, com clínicas em San José e Menlo Park, e os alunos de medicina da Berkeley e UCSF gerenciam clínicas gratuitas com diversos serviços disponíveis. E, lembre-se que as UC são uma boa opção caso aconteça uma pequena emergência médica nas suas viagens de férias. 

    Devido à pandemia do Covid-19 muitas Urgent Care Clinics possuem agora a opção de atendimento virtual. 

    Exemplos de quando ir ao Urgent care: sintomas leves de reação alérgica, infecção urinária, picadas de insetos, leves queimaduras, diarréia, dor de ouvido, dor de garganta, gripe com leves sintomas, aplicação de vacinas e imunizações, cortes não profundos, conjuntivite, sinusite, infecções na pele, febre, torções e fraturas leves. 

    Estabelecimentos de Urgent Care:

    Cardinal Free Clinics, Stanford Medicine: http://med.stanford.edu/cfc/about.html 

    Berkeley Free Clinic: https://www.berkeleyfreeclinic.org/

    Cllínicas dos alunos da UCSF:https://clinicamb.blogspot.com/

    https://mabuhayhealthcenter.org/

    Emergency Care or Emergency Room 

    São os centros de emergência localizados nos hospitais gerais e apropriados às pessoas que precisam de atendimento médico urgente para situações graves, como acidentes e/ou correm o risco de morte. Normalmente, possuem emergency physicians (ER doctors) que são treinados em emergências e situações de alto risco. Possuem uma estrutura mais completa para fazer diagnósticos mais específicos, além de terem acesso a especialistas, como cardiologistas e ortopedistas que trabalham no hospital caso haja extrema necessidade. 

    O atendimento é mais demorado para os casos que não são graves, em média em torno de 90 minutos, pois é dada preferência aos casos mais urgentes, além da equipe médica estar sempre sobrecarregada. Funcionam 24h por dia, todos os dias da semana, e por terem mais médicos especialistas e um atendimento mais amplo, são bem mais caros do que o Urgent Care – uma diferença que pode chegar a até cinco vezes mais para o mesmo tipo de tratamento. O ER é obrigado por lei federal a prover atendimento emergencial a todos os pacientes, mesmo os que não possuam seguro  lembrando que ser obrigado a atender não significa que o atendimento será gratuito. Em geral, a conta chegará após algumas semanas a sua residência pelo correio, e pode ser separada por profissionais, serviços e taxas do ER. Até 1986, quando essa lei foi aprovada, os hospitais podiam negar atendimento emergencial aos pacientes que não tinham como pagar, prática conhecida como “patient dumping”. Convênios médicos privados, Medicare e Medicaid cobrem grande parte do atendimento, variando de acordo com cada plano. 

    Exemplos de quando ir ao Emergency Room: dor abdominal severa, sintomas severos de reação alérgica, queimadura severa, dor no peito, fraturas, tosse com sangue, corte profundo que não para de sangrar, desmaios, dificuldades para respirar, perda da visão, convulsões, lesões na cabeça, paralisia súbita dos membros, dificuldades na fala, febre com dor no pescoço e bebês menores de duas semanas com febre.    

    Obs: As indicações de quando ir ao Urgent care ou Emergency Room não se aplicam aos sintomas do Covid-19, que irei explicar com mais detalhes em uma próxima matéria.

    Ambas as instituições irão tratar APENAS a condição de saúde emergencial do paciente e não irão fazer outros exames ou check-ups não relacionados àquela condição específica! 

    *Sobre a autora convidada – Após mais de 10 anos como estilista, Mariana decidiu seguir carreira em medicina natural e nutrição integrativa para ajudar as pessoas a terem uma saúde melhor, especialmente mulheres e imigrantes. É pre-med e aluna do programa LEAP da Escola de Medicina de Stanford, que visa melhorar a saúde das comunidades locais. Para ajudar as conterrâneas a entenderem como funciona o sistema de saúde na Califórnia, Mariana lançou o blog wellposts.com, onde também dá outras dicas relacionadas a uma vida saudável.

     

    Referências:

    Where to Go for Urgent Health Needs – Healthline

    When to Go to Urgent Care vs. the ER – Self

    Trauma surgeons vs. ER doctors: What’s the difference? – Medschool UCLA

    How Much Does an Urgent Care Visit Cost? – eHealth

    Medicare and Urgent Care: What Is Covered? – Healthline

    Duty to Provide Emergency Medical Care – LawShelf

    Emergency Rooms vs. Urgent Care Centers – Debt.org

  • Desmistificando o Sistema de Saúde nos EUA: Instituições & Centros de Saúde Outpatient

    Desmistificando o Sistema de Saúde nos EUA: Instituições & Centros de Saúde Outpatient

    Por Mariana Kishimoto*

    No primeiro blog da série Desmistificando o Sistema de Saúde nos EUA – Inpatient, expliquei como funcionam as instituições de saúde nas quais os pacientes são hospitalizados por no mínimo 24h, as chamadas inpatient facilities, e as principais diferenças entre inpatient e outpatient care.

    Neste segundo blog, explicarei sobre as outpatient facilities, as instituições de saúde onde os pacientes fazem consultas ou exames, mas não são hospitalizados. Elas são divididas em Clinical facilities & Diagnostic testing facilities.

    Conheça mais recursos importantes para a comunidade brasileira

    Os principais termos serão mantidos em inglês para não criar confusão. Todas as fontes pesquisadas estão no final do texto. Vamos lá:

    Clinical Facilities 

    • Medical Offices são as clínicas médicas, onde os pacientes são atendidos por um ou mais médicos (physicians) para diagnóstico e tratamento de doenças e/ou exames de rotina. O foco é o tratamento preventivo;
    • Walk-in Retail Clinics são as pequenas clínicas médicas, onde os pacientes não precisam agendar horário e são atendidos prontamente. Não são indicadas para tratamentos preventivos ou emergências, mas são uma forma barata e conveniente para atender problemas de saúde mais simples, como dor de garganta ou tomar a vacina para a gripe. A equipe é normalmente composta por nurse practitioners e physician assistant. WRC estão ficando cada vez mais comuns e podem ser encontradas em supermercados, lojas de conveniências, shopping e até mesmo em alguns aeroportos.

    Obs: Physician ou M.D. (Doctor of Medicine) é o termo usado para médico. Physician assistant e medical assistant são profissões distintas e com diferentes formações, mas ao serem traduzidas ao português recebem o mesmo nome. Para não haver confusão irei manter os termos em inglês e na próxima série, Healthcare Professionals, irei explicar sobre as profissões da saúde mais detalhadamente.

    • Community Health Centers (CHC) são os centros de saúde que servem as populações que têm pouco ou nenhum acesso à assistência medica — Medically Underserved Population (MUP) e/ou estão localizados nas regiões quem possuem comunidades mais carentes, as chamadas Medically Underserved Area (MUA). São administrados por um quadro composto em sua maioria pelos próprios pacientes do centro de saúde, representando assim a população atendida. São financiados pelo governo federal e classificados como nonprofit. Geralmente, fornecem os cuidados de atenção primária a saúde à adultos e crianças, exames laboratoriais, gerenciamento de doença crônicas, triagem de câncer e doenças não comunicáveis, serviços de saúde mental, vacinas, acompanhamento pré-natal, atendimentos oftalmológicos, odontológicos e farmacêuticos, além de serviços de apoio como educação, tradução e transporte. Os serviços são acessíveis a todas as pessoas, e as taxas são ajustadas conforme a capacidade do paciente em pagar. Existem cerca de 1.400 CHC em todo o país, e mais de 29 milhões de pacientes foram atendidos no ano de 2019.

    Obs: Santa Clara & San Mateo Counties recebem anualmente $30 milhões e fornecem atendimento para cerca de 200 mil residentes.

    Lista atualizada dos CHC de Santa Clara & San Mateo

    Lista dos CHC de San Francisco (SF Departament of Public Health site)

    • Ambulatory Surgical Centers or Outpatient Surgical Facilities são as clínicas onde os pacientes podem fazer certos tipos de cirurgia e que recebem alta no mesmo dia. Normalmente, custam menos do que os hospitais e reduzem o risco de infecção. Não fornecem diagnósticos ou serviços clínicos, aceitam apenas pacientes que foram indicados por hospitais ou médicos. Um dos serviços mais feitos nesse tipo de clínica são as cirurgias plásticas.
    • Birth Centers – são as clínicas focadas no modelo midwifery e que visam criar um ambiente confortável para as mães. Possuem um bom custo-benefício, além de permitir a participação das famílias na hora do parto. Geralmente, não possuem os mesmos equipamentos e equipe médica de um hospital, como cirurgiões caso uma cesária seja necessária, ou unidade intensiva para tratamento de recém-nascidos — por isso recebem apenas pacientes que não tem uma gestação de alto risco.

    Urgent care e Emergency Room também são consideradas outpatient facilities. Irei explicar sobre ambas com mais detalhes na próxima matéria, inclusive esclarecendo quando se deve ir em uma ou na outra.  

    Diagnostic Testing Facilities

    • Diagnostic testing são os laboratórios de exames, que fazem desde exame de sangue de rotina e testes de gravidez até exames mais complexos, como biópsias e análises molecular do DNA. Muitos oferecem pacotes de exames para as pessoas que não tem plano de saúde, com preços bem acessíveis e que não necessitam de um pedido médico. A maioria atende walk-in (atendimento sem hora marcada), mas é sempre recomendável agendar com antecedência para não ficar esperando por muito tempo.
    • Imaging & Radiology Centers são as clínicas que executam exames de imagens como Raio-X, mamografia e ultrassons. Possuem equipamentos e equipe especializados e, normalmente, custam até 50% menos do que os hospitais, além de serem mais rápidos. É comum pedir uma estimativa do valor dos exames antes do agendamento. Sempre pergunte se as contas dos serviços serão enviadas juntas ou separadas — algumas clínicas enviam contas separadas por profissionais, serviços e taxas da clínica.

    *Sobre a autora convidada – Após mais de 10 anos como estilista, Mariana decidiu seguir carreira em medicina natural e nutrição integrativa para ajudar as pessoas a terem uma saúde melhor, especialmente mulheres e imigrantes. É pre-med e aluna do programa LEAP da Escola de Medicina de Stanford, que visa melhorar a saúde das comunidades locais. Para ajudar as conterrâneas a entenderem como funciona o sistema de saúde na Califórnia, Mariana lançou o blog wellposts.com, onde também dá outras dicas relacionadas a uma vida saudável. 

    Referências: